ОНКОЛОГИЯ
Ежегодно в мире фиксируется 14.1 миллиона случая новых заболеваний раком и 8,2 миллиона случаев смерти.
Наибольшее число ежегодных случаев смерти от рака происходит от рака легких, желудка, кишечника, печени, мочевого пузыря, простаты у мужчин и рака шейки матки и молочной железы у женщин.
В основном показатели растут из-за:
-
Увеличения продолжительности жизни.
-
Повышения качества медицинского обслуживания во всем мире.
Большую роль играет также появление плановых скринингов и развитие современных методов диагностики рака. Это позволяет выявить большее число образований.
При этом соотношение количества выявленных случаев и числа умерших пациентов, меняется в лучшую сторону. Поэтому статистика не свидетельствует о повышении опасности заболевания и снижении шанса на выздоровление.
На сегодня рак успешно лечится и является даже менее губительным, чем сердечно-сосудистые заболевания, занимающие по смертности первое место в мире.
Франция является страной с самой высокой заболеваемостью раком в Европе - и с самым высоким процентом излечившихся от него. Связано это с тем, что страна, чья система здравоохранения признана Всемирной организацией здравоохранения самой эффективной в мире, располагает всеми современными возможностями для проведения диагностических исследований с целью:
-
обнаружения злокачественных образований на ранней стадии,
-
определения стадии распространения злокачественных образований,
-
оценки эффективности проводимого лечения.
Каждый из этапов крайне важен для планирования лечения и играет одну из ключевых ролей в ходе лечения.
Мы предлагаем пациентам весь спектр современных диагностических исследований, включая лучевую диагностику (УЗИ, КТ, МРТ), радионуклидную диагностику (ПЭТ, ОФЭКТ), эндоскопическую и лабораторную диагностику (клинические, генетические и гистологические исследования),
а также все современные методы лечения рака: хирургическое лечение, радиотерапию (конформную радиотерапию, радиотерапию модулированную по интенсивности RCMI, динамическую арктерапию RAPID ARC, радиотерапию под контролем КТ и МРТ IGRT, контактную радиотерапию, гейтинг GATING, протонную терапию, химиотерапию, гормональную терапию, иммуннную терапию, таргетную терапию.
ИММУНОТЕРАПИЯ
В отличие от традиционной химиотерапии, иммунная терапия направлена не на разрушение опухолевых клеток, а на помощь собственному иммунитету. Иммунная терапия помогает организму эффективно распознать раковые клетки для последующего уничтожения - да-да, наша иммунная система способна своевременно распознавать и уничтожать клетки, переродившиеся в рак!
Почему же тогда мы все-таки заболеваем раком? Все дело в том, что для противодействия клеткам иммунной системы опухоль вырабатывает специальный белок, ингибитор Т-лимфоцитов. В его присутствии лимфоцит переходит в неактивный режим. Моноклональные антитела используются для отмены блокирущего сигнала . Это позволяет Т-киллерам беспрепятственно выполнять свою работу по уничтожению раковых клеток.
Самая широко используемая иммунная терапия проводится при помощи препаратов Пембролизумаб или Ниволумаб. Это моноклональные антитела, которые действуют на рецепторы PD-1 и PD-L1 на поверхности раковых клеток. В результате этого взаимодействия Т-лимфоциты (конкретнее - клетки-киллеры CD8+) переходят в активный режим уничтожения опухолевых клеток.
Блокирование ингибитора позволяет реактивировать клетки-киллеры против раковых клеток. Показания к такой терапии - мелкоклеточный рак лёгкого с метастазами, меланома, онкология ЛОР-органов. Данное лечение может быть использовано в качестве терапии как первой, так и второй линии. Оно так же может проводиться в качестве самостоятельной терапии или комбинированно с химиотерапией.
Препараты Атезолизумаб, Дурвалумаб, Авелумаб используются на III стадии местно-распространенного или метастатического рака легких или при раке уротелия в качестве терапии второй линии.
Существует еще один класс иммунотерапии против ингибитора CTLA 4 (Ипилимумаб), который блокирует молекулярное взаимодействие CTLA4 / B7, осуществляющееся между дендритными клетками опухоли и Т-лимфоцитами. Ингибируя это блокирующее взаимодействие, мы активируем иммунную систему. Такое лечение используется в сочетании с ингибиторами PD1 / PDL1 при метастатической меланоме.
Впечатляющие результаты лечения достигаются при сочетании иммунотерапии со стереотаксической лучевой терапией. Наличие церебральных или экстрацеребральных (легочных, печеночных или костных) метастазов также является показанием для такой комбинации.
ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
Таргетная терапия позволяет добиться хорошего терапевтического эффекта даже на поздних этапах злокачественных заболеваний, в том числе при наличии отдаленного метастазирования. Таргетная терапия работает на клеточном уровне, действуя в межклеточном пространстве. Ее действие направлено на то, чтобы лишить опухолевую клетку взаимодействия с так называемыми факторами роста опухоли - соединениями, инициирующими процессы, ответственные за поддержание жизни и размножение злокачественных клеток.
Систему передачи стимулирующих сигналов можно нарушить на разных участках. Именно эти участки и являются потенциальными целями для целой группы новых противораковых препаратов, которые называются ингибиторы сигнальной трансдукции. Моноклональные антитела (названия таких препаратов всегда заканчиваются на МАБ) - это полученные в лабораторных условиях белки, каждый из которых точно соответствует определенному рецептору фактора роста EGFR и способен с ним соединяться. В результате рецептор оказывается связанным, а клетки больше не получают сигнала для нездорового деления и роста.
Таким образом действуют препараты цетуксимаб и трастузумаб. Трастузумаб показан при адъювантном лечении рака молочной железы с избыточной экспрессией HER2, а цетуксимаб показан в сочетании с химиотерапией при раке толстой кишки KRAS и NRAS или при метастатическом раке ЛОР-органов.
Рецепторы также могут быть заблокированы изнутри клетки; так называемые малые молекулы проникают в клетку и связываются с внутренней частью рецептора, киназой. Факторы роста опухоли благополучно связываются с рецептором на поверхности опухолевой клетки, но передача сигнала внутрь клетки не происходит. Отсюда и название ингибиторы (то есть блокаторы) киназ. Их названия заканчиваются на МИБ или НИБ. Таким образом функционируют препараты Осимертиниб, Эрлотиниб , Гефитиниб, Афатиниб и Лапатиниб. Некоторые из этих препаратов показаны в случае немелкоклеточного EGF-мутированного рака легких.
Монотерапия Трастузумабом имеет относительно мало побочных эффектов. Лечение Цетуксимабом может вызвать сыпь, например, фолликулит, напоминающий акне. Ингибиторы PARP (поли-АДФ-рибозо-полимераза-1) используются для лечения рака молочной железы, поджелудочной железы и яичников. Они действуют на систему репарации ДНК в синергии с потерей функции BRCA опухолевыми клетками, вызывая значительную нестабильность ДНК, которая приводит к гибели клеток.
Клиническая польза ингибиторов PARP была продемонстрирована при раке молочной железы, в частности при тройном отрицательном раке груди и раке яичников у пациентов с мутацией зародышевой линии гена BRCA. Олапариб является ингибитором PARP, назначаемым для высокочувствительного платиночувствительного эпителиального рака яичников в качестве поддерживающей монотерапии после полного или частичного ответа на химиотерапию на основе платины.
Принимается препарат в пероральной форме. Он эффективен также для местно-распространенного или метастатического (HER2-негативного) рака молочной железы с мутацией BRCA, в качестве монотерапии или при раке поджелудочной железы мутированного BRCA 1 или BRCA2. Существуют и другие ингибиторы PARP, такие как Нирапариб, Рукапариб и Талозопариб.
РАДИОТЕРАПИЯ (ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ)
Радиотерапия( лучевая терапия) - это местное лечение, которое воздействует на начальную опухоль, лимфатические узлы и/или метастазы. Она сочетается с другими методами лечения (химиотерапия, хирургия и т.д.) и призвана уничтожить опухоль, облегчить симптомы и улучшить качество жизни пациентов. Во Франции радиотерапия используется для лечения 60% раковых заболеваний, и ежегодно ее получают более 190 000 пациентов.
Радиация используется для постепенного уничтожения раковых клеток путем изменения структуры их ДНК, что препятствует их последующему делению. В результате опухоль больше не растет или полностью разрушается. Затем разрушенные опухолевые клетки "перевариваются" макрофагами (тип белых кровяных клеток в нашей иммунной системе).
За последние 20 лет радиотерапия претерпела значительные технологические изменения. Появились методики высокой и очень высокой точности, благодаря разработке все более сложного оборудования.
Лучевая терапия высокой точности (прецизионная радиотерапия) появилась, в частности, благодаря новой концепции облучения, в которой используется уже не один или два пучка излучения, а множество пучков, позволяющих лучше нацеливаться на обрабатываемые области, по разным осям и с предельной точностью. Это также сочетается со все более мощным программным обеспечением и системами визуализации, которые позволяют точно оценить положение и форму опухоли в режиме реального времени во время каждого сеанса лечения и, таким образом, лучше и точнее определить объемы, подлежащие облучению.
Что такое радиотерапия, более знакомая нам как лучевая терапия?
Эти инновационные высокоточные методы радиотерапии включают конформную радиотерапию с модуляцией интенсивности, радиотерапию с наведением изображения и стереотаксическую радиотерапию или радиохирургию:
- интенсивно-модулированная лучевая терапия или IMRT - это форма радиотерапии, разработанная для сохранения здоровых тканей и ограничения побочных эффектов. Он используется для воздействия на раковые или нераковые опухоли от простой до сложной формы. Во время сеанса лечения форма лучей модулируется с помощью вольфрамовых лезвий, которые контролируют интенсивность каждого луча.
- лучевая терапия с наведением изображения (IGRT) - это метод лучевой терапии, при котором в каждый сеанс лечения включаются методы визуализации. Используя детальные изображения, IGRT гарантирует, что излучение будет доставлено в зону лечения с высокой точностью. В некоторых системах IMRT сочетается с IGRT.
- системы стереотаксической радиотерапии (или радиохирургии), такие как система CyberKnife, способны с высокой точностью направлять пучки излучения на опухоль и таким образом доставлять высокие дозы радиации, щадя при этом окружающие здоровые ткани за меньшее количество сеансов лечения.
Обычная радиотерапия предполагает введение небольших доз радиации в течение нескольких сеансов лечения, чтобы окружающие здоровые ткани успели восстановиться за это время. Поскольку раковые клетки не обладают такой способностью к восстановлению, как нормальные клетки, опухоль уменьшается по мере продвижения лечения.
Что такое система CyberKnife®?
Система CyberKnife® - это стереотаксическая радиотерапия всего тела (SBRT), обеспечивающая высокие дозы облучения с субмиллиметровой точностью, т.е. меньше толщины одноцентовой монеты.
В отличие от обычной радиотерапии, радиационная головка системы "КиберНож" (называемая линейным ускорителем) установлена на роботизированном манипуляторе, что делает ее полностью мобильной и позволяет облучать опухоль с разных сторон. Такая гибкость позволяет доставлять высокие дозы радиации к опухоли с предельной точностью, независимо от ее расположения в организме.
Система "КиберНож" также использует наведение изображения в реальном времени для точной постоянной точной фиксации цели и непрерывной регулировки объема облучения. При этом даже малейшие движения пациента или опухоли - например, вызванные дыханием, как при опухолях легких - автоматически корректируются роботом. Это означает, что движущиеся опухоли могут быть обработаны с максимальной точностью, в то время как пациент остается в удобном положении на процедурном столе и нормально дышит.
На сегодняшний день число пациентов, получивших лечение при помощи системы CyberKnife, уже превысило 100 000.
Во Франции только 6 частных радиотерапевтических центров оснащены системой КиберНож. В центре Хартманна установлена последняя версия системы CyberKnife S7 со всеми возможностями коллимации (фиксированные коллиматоры, IrisTM и InCiseTM), позволяющими формировать пучок излучения в соответствии с формой опухоли, что обеспечивает гибкость и еще более точное лечение при широком спектре клинических показаний.
Инновационный дизайн и передовые технологии, используемые в системе CyberKnife, позволяют врачу адаптировать лечение к конкретным потребностям каждого пациента в месте расположения опухоли по всему телу для достижения наилучшего результата.
Такие возможности дарят установке бесконечную гибкость и свободу: роботизированная маневренность системы CyberKnife® позволяет врачу проводить лечение с учетом индивидуальных особенностей пациента, его анатомии и патологии. С помощью линейного ускорителя, установленного на роботизированном манипуляторе, медицинский физик может выбрать сотни различных углов, под которыми будет проводиться облучение.
В зависимости от типа опухоли требуется от одного до десяти сеансов лечения киберножом. При этом продолжительность сеанса зависит от размера опухоли и составляет от 5 до 50 минут. Длительность курса составляет 1-5 дней
Для сравнения: при проведении традиционной радиотерапии иногда необходимо проводить десятки сеансов лечения, распределенных на 5-8 недель.
Необходимо подчеркнуть неинвазивность, комфорт и безболезненность системы КиберНож: не требуется инвазивная стереотаксическая рама для иммобилизации головы пациента, нет каркаса для тела, не требуется задержка дыхания во время лечения
Не требуется никакого обезболивания.
Меньше побочных эффектов и осложнений по сравнению с обычной хирургией или радиотерапией из-за отсутствия рисков от анестезии, нет рисков кровотечения или инфекции.
Лечение проводится амбулаторно, без госпитализации и послеоперационного восстановления
Время восстановления сведено к минимуму, ввозвращение к повседневной жизни происходит сразу после лечения.
Кому показано лечение с помощью CyberKnife ®?
Ответственность за определение того, подходит ли вам лечение с помощью системы КиберНож, лежит на вашей медицинской команде. На многопрофильном консультативном консилиуме врачи решают, целесообразно ли лечение с помощью системы КиберНож, исходя из своего клинического опыта, типа опухоли, ее расположения и размера, а также протяженности. Система КиберНож является универсальной. Он может лечить рак на ранних стадиях или метастазы, а также использоваться для повторного облучения опухолей, которые уже подвергались облучению.
В некоторых случаях лечение с помощью системы КиберНож может сочетаться с хирургическим вмешательством, химиотерапией или обычной радиотерапией или использоваться в качестве альтернативы им. Действительно, благодаря простоте использования и точности, система КиберНож может применяться как :
- неинвазивная альтернатива хирургическому лечению при труднодоступных и/или неоперабельных опухолях или для пациентов, отказывающихся от операции,
- дополнение к операции, когда опухоль не может быть полностью удалена,
- являясь альтернативой обычной радиотерапии, система КиберНож обладает высокой точностью, что позволяет лечить пациентов, которые уже проходили радиотерапию в прошлом: здоровые ткани, которые, возможно, уже получили максимальную дозу радиации во время первого лечения, максимально щадятся.
Система "КиберНож" способна обеспечить высокоточное нехирургическое лечение с лечебной или паллиативной целью доброкачественных и злокачественных опухолей и поражений, а также метастазов в любой части тела, включая мозг, голову и шею, позвоночник, легкие, простату, печень, поджелудочную железу, позвоночник, спинной мозг, молочную железу и другие мягкие ткани.
Каковы побочные эффекты лечения КиберНожом?
Радиотерапия с помощью системы КиберНож в целом переносится хорошо. Побочные эффекты в основном ограничиваются областью, на которую направлено излучение, и обычно исчезают в течение двух недель после лечения. Они не исключены полностью, но их появление не должно вызывать у вас беспокойства. Как и обычная радиотерапия, лечение при помощи системы CyberKnife® может вызвать покраснение кожи, похожее на солнечный ожог, которое лечится с помощью увлажняющих кремов и обычно быстро проходит по окончании лечения.
При поражении головы или мозга он может вызывать головные боли, иногда сопровождающиеся воспалением слизистых оболочек носа, рта или горла, а также тошнотой и рвотой. В таком случае на некоторое время придется перейти на пищу, которую легко проглотить и переварить. В частности, рекомендуется избегать острой, жирной или сырой пищи и принимать пищу небольшими порциями в течение дня.
После первых нескольких сеансов радиотерапии с помощью системы КиберНож пациенты могут также чувствовать усталость в течение нескольких дней, испытывать головную боль или потерю аппетита, в зависимости от места облучения.
Эти побочные эффекты обычно полностью проходят со временем.
КАК ПРОХОДИТ ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ СИСТЕМЫ CyberKnife®?
-
Анализ изображений
Перед первым сеансом радиотерапии проводится визуализационное исследование (КТ, МРТ, ангиография или ПЭТ-сканирование), чтобы определить размер, форму и точное расположение области, подлежащей лечению. Эти данные используются для определения "поля облучения", т.е. области, на которую будет направлено излучение, и для подготовки плана лечения.
2. Планирование лечения
С помощью изображений, полученных в ходе обследования, данные в цифровом виде передаются в систему планирования лечения. Квалифицированный врач определяет опухоль(и), на которую(ые) будет(ут) направлено воздействие, и прилегающие жизненно важные структуры, которые необходимо защитить, определяет дозу, необходимую для воздействия на опухоль(и), и количество сеансов (обычно от 1 до 5). На основе этой информации медицинский физик составляет оптимальный план лечения.
3. Размещение радиографических маркеров
В зависимости от типа и расположения вашей опухоли ваша команда врачей и специалистов может рекомендовать использование радиографических маркеров (небольших маркеров, вводимых рядом с опухолью), чтобы помочь точно определить местоположение опухоли во время лечения. Не все виды лечения требуют наличия радиографических маркеров. Однако если опухоль подвижна из-за дыхания или расположена в простате, использование этих маркеров может оказаться необходимым.
4. Собственно сеанс лечения с помощью системы КиберНож
После того как план лечения будет окончательно утвержден, пациент готов к лечению с помощью системы КиберНож. Анестезия не требуется, так как процедура неинвазивная и безболезненная. Во время процедуры пациент комфортно располагается на процедурном столе. Затем робот системы CyberKnife, управляемый компьютером, медленно перемещается вокруг в те позиции, из которых он будет доставлять излучение к опухоли. В то же время система "КиберНож" постоянно делает рентгеновские снимки, которые в режиме реального времени поставляют информацию о расположении опухоли и позволяют системе динамически отслеживать ее движение и соответствующим образом корректировать облучение.
Как правило, сеанс длится от 5 до 50 минут (в зависимости от обрабатываемой опухоли). Во время первых сеансов пациент чувствует себя скованно и напряженно, но эти чувства быстро проходят, ведь в зале для радиотерапии он не испытывает никаких дискомфортных ощущений.
С персоналом можно общаться через переговорное устройство и установленную в зале радиотерапии камеру. Во время сеанса комната остается освещенной. При необходимости лечение может быть немедленно прекращено.
ПРОТОНОТЕРАПИЯ
Протонотерапия - это разновидность радиотерапии (лучевой терапии) высокой точности, при которой для лечебного воздействия вместо частиц фотонов или электронов используются протоны.
Протонные частицы имеют значительное преимущество: они доставляют необходимую дозу облучения в опухоль предельно точно, не поражая соседние клетки, что сводит к нулю токсичность облучения для здоровых тканей.
На приведенной диаграмме показано выделение энергии в зависимости от типа используемых частиц. После пика отдачи энергии, называемого пиком Брэгга, протоны, в отличие от других частиц, благодаря своим физическим свойствам не попадают за пределы опухоли и не проникают в нижележащие отделы.
Эти физические свойства протонов позволяют успешно лечить
- опухоли у детей,
- опухоли основания черепа (хондромы, хондросаркомы, менингитомы),
- опухоли синусов,
- радиорезистентные опухоли параспинальной области или таза.
Протонотерапия с успехом используется в лечении опухолей глаз (чаще всего это мелонома сетчатки, но встречаются также опухоли конъюнктивы и глазницы).
Классический метод лечения предусматривает обязательное удаление глаза, но протонотерапия позволяет с 95-97-процентной вероятностью сохранить не только глаз, но и остроту зрения. Вероятность рецидива при этом в десятилетней перспективе стремится к десятым долям процента.