ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ
Боль. Жгучая - как от ожога, или крапивы, или разряда тока. "Как ножом полоснули. Как кипятком обдали". Боль нарастает к вечеру, но не мешает спать. Усиливается после длительного сидения. Боль, с которой не справляются анальгетики. Боль, причины которой не находит ни один врач. "Физически вы здоровы, эта боль - у вас в голове", - единственный диагноз, на котором более-менее сходятся все специалисты. Знакомо?
По данным ВОЗ, 60 % женщин обращаются к врачу с жалобами на длительную боль в области таза, которую они первоначально связывает с циститом, уретритом, переохлаждением, половым актом, геморроем, недавно перенесенной операцией... Несмотря на множество обследований, каждой пятой из них определить причину тазовых болей не удается. Если не помогает ни назначенное лечение, ни болеутоляющее, пациентке ставится диагноз синдром хронической тазовой боли (СХТБ).
Синдром хронической тазовой боли - длительно существующая (свыше 6 месяцев), не поддающаяся обезболиванию классическими анальгетиками тазовая боль, дезорганизующая центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека, изменяющая психику и поведение, а также нарушающая социальную адаптацию. Хроническая тазовая боль (ХТБ) относится к разряду междисциплинарных проблем. Как правило, пациент или пациентка с хронической тазовой болью получает консультации целого ряда специалистов: гинеколога, проктолога,, невролога, уролога, психиатра - но в результате все равно остается наедине со своей болью.
Известно, что по влиянию на психическую сферу человека хроническая тазовая боль сопоставима с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, язвенным колитом. По психотравмирующему воздействию на оргазизм хроническая тазовая боль превосходит влияние зубной и ушной боли. Ряд авторов отмечает, что почти у 20% пациентов с хронической тазовой болью в анамнезе были суицидальные попытки или намерения.
Хроническая тазовая боль встречается не только у женщин, но и у мужчин. В последнее время в зарубежной литературе вместо термина "синдром хронической тазовой боли" используют термин "синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции". Согласно определению Международного общества по недержанию International Continence Society, синдром хронической тазовой боли - это наличие постоянной или периодически повторяющейся боли в области таза, сопровождающейся симптомами дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта, нарушения половой функции, кишечной дисфункции при отсутствии подтверждения инфекционного заболевания или другой верифицированной патологии.
Одной из важных и при этом часто упускаемых узкими специалистами причин боли является нейрогенная причина, так называемая нейропатия полового (срамного, пудендального) нерва. Компрессия (ущемление) полового нерва может развиться как из-за воздействия напряженной грушевидной мышцы, так и вследствие давления нерва между крестцово-остистой и крестцовое-бугорной связками. Нерв также может быть ущемлен в половом канале - канале Алкока (Алькоков канал), который формируется расщепленной фасцией внутренней запирательной мышцы. Помимо компрессии, причинами нейропатии полового нерва могут быть его повреждения в процессе родов, травм, переломов таза, длительных занятий велосипедным спортом, а также состояния после некоторых оперативных вмешательств или лучевой терапии, влекущие за собой склеротические изменения мягких тканей.
Для болей, связанных с поражением полового нерва, типичной локализацией считается область прямой кишки, заднего прохода, уретры, промежности и гениталий: преддверия влагалища, области малых половых губ, клитора у женщин и головки и ствола полового члена у мужчин. Поражение чаще является односторонним. Характерным признаком считается жгучий (иногда колющий или тянущий) характер боли и усиление ее в положении сидя, при или после дефекации, мочеиспускании, половом акте. Как правило, в положении лежа боль уменьшается. Также могут наблюдаться легкие сфинктерные расстройства (недержание кала, недержание мочи). Меняется характер возбуждения и оргазма. Могут наблюдаться непроизвольные неожиданные оргазмы, не связанные с половым актом и возбуждением.
Преобладающий тип симптомов зависит от того, какая из трёх ветвей полового нерва страдает больше всего. Так, мочевой синдром (поллакиурия, циститоподобные состояния, никтурия) наблюдается при поражении промежностей ветви, жжение и ощущение инородного тела в прямой кишке - при поражении анальной ветви, боль при половом акте, сексуальная дисфункция, жжение, мурашки в лобке и половых органах - дорсальной ветви. Акцент на какую-то из зон соответствует наибольшему поражению какой-либо из трех ветвей полового нерва и расположению нервных окончаний.
Кратко суммируем вышесказанное: боль при пудендальной невралгии - это особая сильная боль, компоненты которой напоминают ожог, уколы иглой, раскаленные угли, разряды электрического тока. Сориентироваться в типе боли помогает специальный опросник, мы высылаем его по запросу.
Локализация боли - на территории иннервации терминальных ветвей срамного (полового) нерва.
Если задействован нижний прямокишечный нерв, боли такого характера затрагивают анус, кожу перианальной области, ампула прямой кишки, дорсальная дуга анального сфинктера.
Промежностный нерв: промежность, влагалище, половые губы, вентральная дуга анального сфинктера, уретра, шейка мочевого пузыря.
Дорсальный нерв: клитор, половой член.
Впервые на этот симптомокомплекс (перечисленные жалобы в совокупности с нормальными анализами и отсутствием признаков воспаления) обратили внимание во Франции в 70-х годах. Девушки - члены сборной Франции по велосипедному спорту часто жаловались на боли при мочеиспускании, не имея при этом других признаков цистита и демонстрируя идеальные анализы.. Профессор Жерар Амаренко приступил к изучению феномена хронической тазовой боли, заложив основы новой науки - нейроурологии. Выяснилось, что подобные жалобы предъявляли и другие пациенты В чьих анализах и результатах обследований не удавалось найти отклонений,и их можно было отнести к трем группам.
Симптомы поражения нижнего ректального нерва: жжение в заднем проходе у женщин и мужчин, жжение в перианальной области у женщин и мужчин, жжение в прямой кишке (в анусе) у женщин и у мужчин после дефекации, ощущение инородного тела в заднем проходе.
Зона промежностного нерва: жжение во влагалище, жжение половых губ, жжение в уретре у женщин и у мужчин, усиливающееся после мочеиспускания, .
Зона дорсального нерва: жжение в области клитора уженщин, жжение в половом члене у мужчин.
Симптомы хронической тазовой боли очень специфичны. Боль при нейропатии - очень сильная, компоненты которой называются «невропатическими» и описываются пациентами в виде жжения, горения, уколов иглой, покалывания, горячего угля, разрядов электрического тока.
Для оказания эффективной помощи таким пациентам ФрансМед Про предлагает обследование у французских специалистов, стоящих у истоков изучения и лечения нейропатии полового (рамного) нерва, так же известной как пудендальная невралгия, синдром канала полового нерва, синдром канала Алкока, синдром компрессии полового нерва, тоннельная пудендопатия.
Нейроурология - научная дисциплина, появившаяся на стыке неврологии, физической терапии, урологии, колопроктологии, андрологии, сексологии, пельвиперинеологии и гинекологии, позволяющая оценивать развитие синдрома, проводить диагностику и организовать лечение больных с хронической тазовой болью.
Экс-ан-Прованские критерии пудендальной нейропатии
-
Односторонний характер поражения (не постоянный критерий)
-
Нейропатический характер боли (жжение, чувство инородного тела, гиперчувствительность, мурашки)
-
Область болей, соответствующая иннервации полового (срамной, пудендальный) нерва.
-
Боль возникает или усиливается в положении сидя. При этом сидение на унитазе боли не вызывает
-
Боль не вызывает нарушения сна
-
Нет серьезных нарушений чувствительности
-
Блокада (во французском варианте - инфильтрация) полового нерва снимает болевой синдром
Лечение нейропатии полового нерва
В случае подтверждения диагноза нейропатии полового нерва мы предлагаем пациентам лечение у профессора Эрик Ботран Eric Bautrant, клиника Л"Авансе Аксиум Clinique L"Avancee-Axium, Aix-en-Provence. Доктор Ботран - действительный член Американского Общества тазовой нейропатии, является одним из ведущих мировых специалистов по лечению хронической тазовой боли и реконструктивно-пластической гинекологии. Профессор Ботран - один из немногих в мире специалистов, которые эффективно работают с синдромом хронической тазовой боли.
Под его руководством в Экс-ан-Провансе создана и работает команда специалистов, включающая кинезиотерапевтов, остеопатов, психологов Невралгия полового нерва является длительно существующим заболеванием, требующим многокомпонентного подхода. И такой подход удаётся реализовать: параллельно с консультацией профессора Ботрана мы организуем визиты к кинезиотерапевту, специализирующемуся на работе с пациентами, годами страдающими от синдрома хронической тазовой боли. В Центре работает установка по лечению радиочастотами, 8 сеансов в течение 2 недель помогают существенно уменьшить выраженность болевого синдрома.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ: учитывая незначительную эффективность обезболивающих, в первую очередь используются производные трамадола. Продолжают усиление терапии введением прегабалина (Lyrica®). Преимущество прегабалина заключается в том, что он обладает миорелаксирующим действием, полезным для лечения мио-фасциального синдрома, который часто сопровождает нейропатию полового нерва, а иногда даже является ее причиной. При наличии депрессивного синдрома больным назначают Amitryptiline (Laroxyl®), что не убирает полностью клинической симптоматики, но приносит известное облегчение.
Еще одним важным методом лечения пудендальной нейропатии является КИНЕЗИОТЕРАПИЯ, представляющая из себя специальную работу с несколькими спазмированными мышцами тазового дна, промежности, спины и ягодиц. Чаще всего задействованы мышцы элеватора заднего прохода, внутренние обтураторы и грушевидные мышцы. Некоторые рекомендации кинезиотерапевтов, специализирующихся на лечении нейропатии полового нерва, можно прочитать ниже.
В том случае, если требуется хирургическое вмешательство, важно знать, что профессор Эрик Ботран является автором уникальной операции по декомпрессии и нейролизису полового нерва в межсвязочном пространстве и канале Алкока, позволяющей устранить компрессию полового нерва лапароскопическим либо трансисхиоректальным доступом. Клинически значимое улучшение наступает в течение последующих 3-4 месяцев, а в части случаев - немедленно после операции. Окончательное восстановление нерва происходит через 12-18 месяцев.
О чём следует помнить, принимая решение об операции?
Операция - это крайняя мера, и прибегать к ней лучше тогда, когда все остальные средства уже использованы.
Многим пациентам помогает блокада (инфильтрация) полового нерва, которую во Франции проводят под контролем компьютерной томографии. Название инфильтрация помогает понять отличие этой процедуры от обычной блокады нерва: под контролем современного низкодозного аппарата компьютерной томографии лекарственная смесь при помощи двух биопсийных игл вводится в места входа и выхода полового нерва, полностью заполняя собой канал Алкока и пропитывая, инфильтрируя окружающие ткани. Процедура хорошо переносится пациентами, не являясь по ощущениям более болезненной, чем обычный укол, поскльку в процессе продвижения биопсийных игл производится послойная анестезия. По окончании процедуры инфильтрации полового нерва за пациентом проводится динамическое наблюдение: отслеживаются изменения боли по шкале от 1 до 10 через 5, 15, 30 минут и через три недели, с целью оценки ее как одного из критериев нейропатии полового нерва.
Профессор Жерар АМАРЕНКО Gerard AMARENCO, шеф нейроурологии госпиталя Тенон, утверждает, что у значительной части пациентов, прошедших блокаду полового нерва, она имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. Под воздействием объема вводимых лекарств происходит расширение канала Алкока и уменьшение склероза окружающих тканей, пространство канала расширяется, и последующего оперативного лечения не требуется.
Какова последовательность действий в случае необходимости обращения к французским специалистам?
Вы высылаете нам историю развития заболевания, а также результаты проведенных обследований (обычно это МРТ таза, МРТ поясничного-крестцового отдела позвоночника, результаты уродинамического исследования, УЗИ яичек и пр.), и мы вместе вырабатываем индивидуальную стратегию. В идеальном случае начинать следует с установления наличия или отсутствия поражения полового нерва при помощи электромиографического исследования, проводимой лично профессором Амаренко, шефом нейроурологии госпиталя Тенон, и определение уровня его поражения. Так называемую инфильтрацию полового нерва - введение анестетиков и глюкокортикоидов в канал Алкока под контролем низкодозной компьютерной томографии - профессор Амаренко назначает с двумя целями, диагностической и лечебной.
В случае положительного результата инфильтрационного теста боли могут как стихнуть, так и возобновиться. Результаты наблюдений за болевым синдромом отправляются профессору Амаренко через три недели после инфильтрации. По результатам он дает дальнейшие рекомендации, среди которых может быть проведение различных малых и больших оперативных вмешательств: инъекции ботулинического токсина, нейролизис полового нерва, электомиостимуляция и так далее.
В случае необходимости оперативного лечения мы организуем консультацию и операцию у профессора Эрика Ботрана, одного из ведущих мировых специалистов по лечению тазовой боли. В клинике AXIUM, где проводит операции Эрик Ботан, регулярно можно встретить пациентов со всего мира, включая Австралию и Новую Зеландию.
ПРИНОСИТ ЛИ ОБЛЕГЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВО ФРАНЦИИ?
По накопленному опыту, облегчение наступает у всех без исключения пациентов, обращавшихся к французским специалистам с синдромом хронической тазовой боли. Улучшение не всегда бывает стопроцентным, хотя и такие случаи не редкость, но положительная динамика есть всегда.
Еще один существенный плюс окончательной постановки диагноза нейропатия полового нерва - это чёткое понимание природы беспокоящих пациента симптомов. Это понимание позволяет понять, что вам точно НЕ ПОМОЖЕТ и НЕ НУЖНО: инстилляции мочевого пузыря, длительное и болезненное лечение интестициального нефрита, биоревитализация слизистой преддверия влагалища и малых половых губ, операция МАРМАРА и многое, многое другое... В отсутствие информации и накопленного опыта по лечению этого сложного синдрома врачи всех специализаций часто пускаются в рискованные, дорогостоящие и мучительные для пациентов эксперименты.
ВАЖНО помнить, что без лечения, направленного на уменьшение компрессии полового нерва, в нерве происходят необратимые изменения. По опыту профессора Амаренко, этот срок может составлять от 8 до 15 лет.
ЦЕНЫ НА ЛЕЧЕНИЕ ПОЛОВОЙ НЕЙРОПАТИИ
Как следует из вышеизложенного, тактика в каждом конкретном случае имеет свои нюансы, и представление о полной смете можно получить, обратившись к нам за индивидуальной бесплатной консультацией. Здесь мы приводим стоимость консультаций и основных диагностических и лечебных манипуляций, исходя из опыта предыдущего взаимодействия с клиниками и специалистами.
Консультация профессора Эрика Ботрана, Экс-ан-Прованс - 300€
Консультация + электромиографическое исследование профессора Жерара Амаренко, Париж - 600$
Инфильтрация полового нерва, одно введение - 260-280€
Операция по нейролизису (декомпрессия) полового нерва - гонорар хирурга 2800€, гонорар анестезиолога - 700€, пребывание в клинике 2000€.
Помимо этого, отдельно оплачивается сопровождение ФрансМед Про, подробный прайс-лист мы высылаем Вам по запросу.
Операция по по декомпрессии полового нерва проводится под общим интубационным наркозом,
операция по введению ботулинического токсина - под внутривенным общим наркозом без интубации.
Сроки восстановления: при отсутствии осложнений пациент проводит в клинике 48 часов, на 5 день после операции профессор Ботан проводит бесплатную контрольную консультацию, производится снятие швов.При благополучном течении послеоперационного периода еще через 3 дня пациенту разрешается вылет домой.
Окончательных результатов операции (полного восстановления нормальной функции нерва) стоит ждать через 12-18 месяцев после оперативного лечения.
Профессор Eric Bautrant
Хирург, действительный член Американского общества промежностно-тазовой боли,
автор уникальной лапароскопической методики по декомпрессии полового нерва в канале Алкока.
Профессор Gerard Amarenco
Шеф отделения нейроурологии парижского госпиталя Тенон, основоположник изучения нейропатии полового нерва
ИСТОРИИ НАШИХ ПАЦИЕНТОВ
Марина, 47 лет, г.Киев
Болею с августа 2018 года после проктологической операции. Сначала начала беспокоить тупая ноющая боль в промежности,
потом появилось частое мочеиспускание, затем добавилась болезненность при мочеиспускании, сильное жжения.
После половых актов были сильные обострения. Затем добавилось чувство дискомфорта и жжения в области влагалища и вульвы. Но больше беспокоило мочеиспускание.
Затем все симптомы объединились в одно целое: боль, жжение, горение везде.
Многократно проходила обследования и консультации гинекологов, урологов, неврологов, вертебрологов и др. Диагноза не было.
Было назначенно в течении года более 10 курсов противовоспалительного и антибактериального лечения, без стойкого эффекта и улучшения. Лечили интерстициальный цистит очень болезненными инстилляциями. Кололи гиалуроновую кислоту без эффекта. В 2019 году - лапароскопия с подозрением на эндометриоз. Эндометриоз не обнаружен, но гормональное лечение назначено. К этому моменту боль достигала 8 баллов по 10-балльный шкале. Из-за отсутствия диагноза и суицидальных мыслей врачи рекомендовали лечение у психиатра.
Октябрь 2019 года - консультация профессора Амаренко, на ЭМГ признаки сильной компрессии полового нерва слева, назначена инфильтрация под контролем КТ. Результат анестетического теста положительный, исчезновение болей на 3 недели.
Январь 2020 - консультация профессора Эрика Ботрана, принято решение об операции декомпрессии полового нерва. Операция проведена в феврале 2020. Сразу после операции боли нет, затем в течение 18 месяцев волнообразный характер рецидивов (чередование светлых промежутков с возвратом болей до 3 баллов из 10). В настоящий момент (2022 год) где-то раз в полгода при несоблюдении рекомендаций кинезиотерапевта могут беспокоить слабые болевые ощущения (1-2 балла) после мочеспускания.
Анатолий, 32 года, г.Белгород
В начале декабря 2019 года заболел (вирус Коксаки), начались проблемы с органами мочеполовой системы. На второй день вирусного заболевания день начались сильные боли в левом яичке, левой части поясницы, паховой зоне с левой стороны отдающие в левую ногу по внутренней стороне ноги, слева где-то в простате или анусе (по 10 бальной шкале боли были в среднем на 7, на протяжении дня которые плавали в диапазоне 6-8 балов, плохой сон с постоянным поиском позы в которой боль уменьшается). Также было учащённые позывы мочеиспускания, ночные позывы, отсутствие либидо, дискомфорт во время дефекации слева, усиление болей при напряжении мышц живота. Обратил внимание на появления неприятных ощущений во время половых актов в области головки члена слева в момент когда на нее идет воздействие, описать можно как неприятное болевое ощущение которое иррадиирует по члену начиная от головки слева и далее к корню слева. Уменьшение остроты ощущений при половом акте. Через неделю острые симптомы ушли, остались фоновые потягивания в левом яичке, с левой части паха, неприятные болевые ощущения во время полового акта в левом яичке и в головке из за которых теряется эрекция, в целом смазанные ощущения при половом акте, либидо стало лучше но не на таком уровне как было обычно. Боли по шкале стали в среднем 4-5 балов.
После этого посетил двух урологов которые считаются самыми компетентными в нашем городе. Прошел УЗИ, ТРУЗИ, пальпация простаты, анализ секрета простаты, мочи, кровь. По результату нашли стрептокок 10в3 в секрете простаты, варикоцеле слева 2ой степени вены до 3,5 мм с обратным рефлюксом, водянка яичка 3 мм, тестостерон в нижней границе нормы (на протяжении 15 месяцев картина тестостерона не меняется, в нижней границе нормы), также не большие отклонения в анализах крови. По найденной патогенной флоре прописали курс антибиотиков на 24 дня (юнидокс 12 дней и леваксела 12 дней). В первые пару дней когда начал прием антибиотиков показалось, что боли уменшились с 4 до 2 балов, спустя 3-4 дня курса вернулись на 4 бала. По окончанию курса изменений никаких. После этого курса лечения выждал месяц и по кругу все анализы, узи, осмотры, пальпаци + проверка андрофлоры спермы, андровлоры мочи, андрофлоры секрета простаты на все инфекции и т.д.По всем анализам все чисто, сказали подождать пару месяцев.
Решил обратиться в другую клинику, поехал в Харьков в институт Урологии все то же самое пересдал по анализам. Там высеяли в секрете простаты стафилокок 10в3 и больше нигде ничего. Это уже было в июне 2020 года.
Все урологи рекомендовали делать Мармара по варикоцеле так как делали предположения что боль может быть вызвана присутствием обратного рефлюкса крови, хотя степень варикоцеле была такая которую при отсутствии симптомов не оперируют.
В июле 2020 посоветовали еще одну клинику по урологии в Киеве в которой можно обследоваться и прооперировать варикоцеле. Параллельно этим обследованиям прошел 3 курса масажей и 2 месяца гимнастики для позвоночника с целью повлиять на состояние грыж, гибкость и самочувствие позвоночника значительно улучшилось, на боли в в яичке никак не отразилось. За этот год было два существенных обострения в позвоночнике после поднятий тяжести, на боли в паху никак не отразилось, они монотонно болят не корелируясь от самочувствия позвоночника.
Поехал в Киев и там по новому кругу, все анализы, узи, трузи пальпация, осмотры. Также высеяли стафилокок 10в3 назначили 30 дней антибиотиков, спермограма имеет незначительные отклонения. Все пропил, никак состояние не изменилось. По прежнему постоянные тянущие боли в левом яичке в районе придатка и хвоста придатка, слева в головке члена, с левой части простаты (в 85% случаев болит именно яичко слева, в 10 процентов случаев головка слева и в 5% простата слева). В августе сделал мармара в Киеве, назначили 10 дней курс антибиотиков сразу после операции которые я пропил, было сильное обострение болей в паху после операции на протяжении 2х недель на которые эти антибиотики не влияли. Обострение по болевой шкале на 8 балов. После 10 дней антибиотиков и сильных болей сделал узи, трузи, пальпация простаты, визуальные осмотры, все без отклонений, никаких осложнений не было выявлено, назначили еще курс антибиотиков и противовоспалительных внутривенно, прокапал 7 дней левакселу и орнидазол, после этого по кругу все анализы, все идеально чисто, по болевым ощущениям изменений никаких.
С момента операции прошло 3,5 месяца, болевые ощущения в левом яичке вернулись на тот уровень которые были до операции. Во время операции были убраны две самые широкие вены. После операции на узи обратный рефлюкс отсутствует, самые широкие вены которые остались до 3,1 мм. Яичко левое на узи выглядит в норме, придаток на узи слегка воспален.
После этого попал в Москву в ноябре 2020. Там продолжил обследования и консультации. Обнаружили воспаление в кишечнике предположили что воспаление в кишечнике может перекидываться на органы урологии и давать болевой синдром. Назначили лечение, 8 дней антибиотиков альфанормикс, и восстановительные препараты на 2 месяца. Пропил эти препараты особых изменений нет. Также был у уролога Малининой в Москве, она сказала возможно дело в зажатом мышцей половом нерве, предложила уколоть в мышцу которая предположительно пережала нерв ботокс, возможно это поможет, но назвала эту процедуру как проба для исключения зажатости нерва, а не как реальная причина в которой она уверена.
Также в Москве прошел курс реабилитации 12 дней по восстановлению позвоночника, на болях в паху никак не отразилось.
Весь январь был в Киеве и посещал клинику где делал операцию мармара. Там по кругу сдал все анализы, узи, трузи. По результату анализов опять в секрете простаты стафилокок 10в5, спермограмма ухудшилась с момента до операции. Пока никак не лечил.
На момент обращения к французским специалистам постоянные тянущие болевые ощущение в левом яичке, болевой эпицентр по середине высоты яичка на задней стенке в районе придатка в 85% времени боли именно в этой локализации. Реже болевые ощущения в головке члена слева, всегда проявляются при надавливании, и иногда сами по себе в виде потягиваний и затяжных пульсаций, которые усиливаются при эрекции, порой отдают к корню члена слева по преобладанию в 10% случаев, легкие болевые ощущения где то в глубине таза слева в простате слева в 5% случаев. За последние 3 месяца общие боли немного стали меньше, примерно на 3 бала, иногда подымаясь до 5-6 на не продолжительный период (пол дня. четверть дня раз в две недели). Боли стремительно опускаться в плоть до полного исчезновения при лежании на правом боку, когда левая часть таза находиться вверху. Боль зачастую полностью проходит при движении и на время тренировок, после окончания прогулки через 30-90 минут возвращается. Усиливается при длительном сидении, особенно если сидеть сильно подавши корпус вперед (как будто сидя на стуле завязываешь шнурки). Недавно обратил внимание что боль в глубине таза усилилась при наполненном кишечнике с 3 на 5 балов, и вернулась на 2-3 бала после посещения уборной в течении 2-3 минут. Но это не закономерность. Боли не тревожат ночью. Боли усиливаются во время полового акта, и спустя час после его окончания. Например до полового акта было 2 бала, в процесе поднялся до 3, и спустя час два после поднялось до 4-5, и потом медлено в течении6-12 часов спадают. Работает так за частую но не в 100% случаев, бывает половой акт особо никак не влияет.
Январь 2020 года - консультация профессора Амаренко, инфильтрация полового нерва, анастетический тест отрицательный. Направлен на МРТ и ангиографию вен таза, выявлено массивное варикозное расширение вен таза. В условиях гибридного зала проведена эмболизация варикозного расширенных вен в Париже. На сегодняшний день (январь 2023 года) отсутствие болевых ощущений, восстановление удовлетворения от полового акта.
ВИОЛЕТТА, 58 лет, г.Таллинн
С детства страдала с мочевым пузырём, как переболею чем, сразу на мочевой. Потом наладилось. Первые роды - 1986 год. Тяжёлые, схваток не было, потом одна сплошная схватка где -то часов 17, порвалась до прямой кишки, заживало месяца 2-3. Затем лечили эрозию шейки матки прижиганием, кровотечение к вечеру, в скорой сделали новую электрокоагуляцию, прекратились месячные на полгода. В дни предполагаемых месячных - сильные боли в животе, потом бужировали канал шейки матки, восстановили проходимость. Через 2 месяца забеременела, родила легко. Через пару лет, к тридцати годам, начались эти «боли». Я сначала думала, мочевой пузырь, лечилась… щемление и жжение напоминало боли мочевого пузыря,
боли были постоянные. Помню делали и посевы и колларголом промывали мочевой, болезненно и без эффекта. Боли жгучие, спасения просто нет. Долго было, до года. Терпела, по врачам бегала…. - эффекта ноль! Жжение такое, давало немного передохнуть, а потом по новой, часами! Оцениваю это явление от 4-8,9 баллов в течении этого времени. Потом поняла, что печёт промежность, вход во влагалище , ближе к промежности, как собаки драли, при этом сплю хорошо. Не чувствую. Потом вроде стало полегче. Таких тяжёлых эпизодов было 4, сейчас 5-й. Просто сейчас уже такой возраст, тяжело вынести эту пытку. На 4-ом эпизоде произвела операцию ректоцеле, думали может от этого, не прошло. Один врач предложил кожу со слизистой срезать в этом месте, я не решилась.
В марте 2022 года 5-й эпизод. Обратилась к французским специалистам. По результатам ЭМГ - сильное удлинение возвратных потенциалов. Анестетический тест отрицательный. Июль 2022 года - консультация профессора Ботрана. Диагноз - вестибулодиния. Рекомендованное лечение - аппликация мазей индивидуального изготовления. Проведен курс аппаратного лечения на базе клиники в Экс-ан-Провансе. На настоящий момент - ремиссия, боли не беспокоят.
Настасья, 52 года, Польша
Болею я, как я думаю, после операции прижигания лазером шейки мочевого пузыря в 2020 году. Уролог поставил мне диагноз "Лейкоплакия шейки мочевого пузыря" и после длительного консервативного лечения антибиотиками,инстилляциями без эффекта (беспокоила сильная боль при мочеиспускании, жжение) решил мне сделать прижигание шейки лазером.
После этой операции мне первые недели стало вроде бы легче ,но через месяц боли усилились. Появилась боль при наполнении мочевого пузыря, которую не возможно терпеть, пока не сходишь в туалет. Боль режущая, как ножом, жгучая ,присутствует как в начале мочеиспускания, так и в конце. Сильно участились походы в туалет. Появилась боязнь пить много воды. И появилась боль внутри во влагалище с правой стороны. Когда пришла повторно к урологу, он не мог понять,что со мной. Разводил руками. Направил к гинекологу. Со стороны гинекологии, учитывая возраст сказали что все нормально.Но при обследовании пальпаторно во влагалище она дотронулась до точки, которая болезненная, как бьёт током. И она посоветовала идти к невропатологу.
Невропатолог мне поставил диагноз "Синдром хронической тазовой боли"
Выписал мне антидепрессанты и препарат для снятия спазмов мочевого пузыря.
Я начала их пить, и мне на какое-то время стало чуть-чуть легче, пока всё не началось сначала. Ходила опять к урологу, делал инстилляции. Эффекта нет, на посеве мочи бактерий нет. Назначал мне свечи Диклоберл . Поначалу было легче,потом боли появлялись такие же режущие, как током пульсирующие, жгучие, невыносимые.
Сделал уролог посев мочи на гистологию, ничего не нашли.
Гинеколог тоже ничего не нашла. Боли сказали могут быть от сухости влагалища и т. д. У меня в это время началась менопауза.
Назначили свечи с гормонами 2 раза в неделю и свечи во влагалище для увлажнения.
И это всё облегчения не принесло.
Пошла к невропатологу в октябре 2022 г . Она сказала, что у меня вульводиния. Невролог предположила, что причиной является перенесенный в юности бартолинит. Назначила антидепрессанты Габапентин и Cikal . Сначало было облегчение на 50%,а потом снова такие же боли.
Я перестала пить таблетки,чтобы снять боль. Боль во влагалище с правой стороны усилилась. Стала колющей, бьющея, как током, беспричинной. В положении лежа и ночью было легче, но беспокоили жжение и боль при мочеиспускании. Стала замечать, что появилось жжение в анусе . Но чувства инородного тела не было . Я всю жизнь страдаю запорами и у меня есть внутренний геморрой. Думала, что он воспалился. Пошла к проктолога, он сказал небольшое воспаление, но этот геморрой не может давать те боли, которые я описываю.
Я не могла уже ходить, сидеть, заниматься сексом, боль была ужасная и не ыносимая.
Обезболивающие пить перестала совсем, да они и не помогают.
По каким врачам я не ходила, никто не мог сказать что-то определенное и что делать с этими болями.
По результатам обращения во франсмед.про решено было обратиться к профессору Амаренко для проведения электромиограммы и консультации.
По его мнению, у меня было две проблемы: нарушение в работе полового нерва и проявления так называемого интерстициального цистита, который, по современной классификации, называется синдром чувствительного мочевого пузыря.
Для работы с половым нервом мне было проведено две инфильтрации (введение анестетика и кортикоида в канал Алькока) под контролем компьютерной томографии. Жгучие боли во влагалище, в анусе, разряды электрического тока ушли и больше не беспокоят. Для лечения интерстициального цистита профессор Амаренко рекомендовал мне эксперта-уролога, которая в процессе цистоскопии под общим наркозом обнаружила и провела коагуляцию язв Гуннера мочевого пузыря. После этого вмешательства боли полностью ушли, была рекомендована специальная диета, которую я стараюсь соблюдать.
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ
Интерстициальный цистит, также называемый синдромом болезненного мочевого пузыря (СБМП), также является частой причиной хронической тазовой боли. СБМП характеризуется болезненными симптомами в мочевом пузыре и мочевыми симптомами (частые и неудержимые позывы к мочеиспусканию: поллакиурия, никтурия).
Что же такое интерстициальный цистит?
Интерстициальный цистит, или синдром болезненного мочевого пузыря, относится к хроническому неинфекционному воспалению мочевого пузыря. Этот хронический цистит не имеет инфекционного происхождения, другими словами, в нем нет микробов, поэтому его не следует путать с инфекционным циститом. Заболевание поражает преимущественно женщин (девять случаев интерстициального цистита из десяти) и встречается сравнительно редко. Его распространенность достигает порядка одного случая на 2000 женщин и одного случая на 25000 мужчин. Оно может проявиться в любом возрасте, однако Французская ассоциация урологов UroFrance указывает, что большинство случаев касается возрастной группы от 40 до 59 лет. Основными признаками являются тазовые боли и частые позывы к мочеиспусканию (поллакиурия).
Что вызывает интерстициальный цистит?
На сегодняшний день ученые не выявили причины интерстициального цистита. Однако выдвигается одна гипотеза: наличие очагов поражения (язвы Гуннера) на уровне стенки мочевого пузыря. Моча раздражает стенку мочевого пузыря на уровне этих поражений, и возникает воспаление. Но, по мнению других исследователей, эти поражения могут быть следствием, а не причиной интерстициального цистита. Поэтому исследования продолжаются.
Каких продуктов следует избегать при интерстициальном цистите?
При интерстициальном цистите следует избегать острой пищи, а также продуктов с высоким содержанием калия, таких как бананы, авокадо, шпинат, помидоры, сладкий картофель, белая фасоль, дыня, сливы, абрикосы и т. д. Не рекомендованы также кофе, чай, алкоголь.
Каковы симптомы интерстициального цистита?
На ранних стадиях заболевания интерстициальный цистит протекает бессимптомно. Симптомы интерстициального цистита проявляются постепенно, по мере появления очагов поражения на стенке мочевого пузыря.
Боль в мочевом пузыре
Основными симптомами являются сжимающие, спастические и/или жгучие боли внизу живота или мочевого пузыря, боли, которые также могут появляться, но реже, в уретре или половых органах.
Частые позывы к мочеиспусканию и боли внизу живота.
Эта боль сопровождается очень частыми позывами к мочеиспусканию (поллакиурией) днем и ночью, до 60 раз в сутки, указывает UroFrance, связанными с срочностью (неудержимыми и неотложными позывами к мочеиспусканию). Согласно Руководству MSD, эти симптомы усиливаются по мере наполнения мочевого пузыря и исчезают по мере его опорожнения. Они могут протекать приступами различной продолжительности (от нескольких минут до нескольких часов).
Чем тяжелее поражения, тем выше риск склероза мочевого пузыря, который ухудшает частоту и позывы к мочеиспусканию. Объем мочевого пузыря также снижается. Эти симптомы вызывают депрессии и способствуют социальной дезадаптации.
Как диагностировать интерстициальный цистит?
Постановка диагноза интерстициального цистита всегда занимает много времени (от 6 месяцев до десяти лет) после начала заболевания, как потому, что эта патология плохо знакома рядовым урологам, так и потому, что на ранних стадиях симптомы отсутствуют. Для диагностики интерстициального цистита лечащий врач проводит клиническое обследование (осмотр органов малого таза, пальцевое ректальное исследование) и назначает анализ мочи (цитобактериологическое исследование мочи — ЭКБ) для исключения возможной мочевой инфекции.
Если в ECBU микробов не обнаружено и симптомы у пациента хронические, лечащий врач направляет его к урологу. Последний затем проводит цистометрию: она включает проверку правильного функционирования мочевого пузыря с помощью гибкой оптоволоконной трубки.
Что делать и какие существуют методы лечения интерстициального цистита?
Облегчить симптомы людей, страдающих интерстициальным циститом, можно различными способами:
Для уменьшения боли в нижней части живота применяются анальгетики, антигистаминные препараты, а также антидепрессанты и/или противосудорожные средства для расслабления и уменьшения спазмов мочевого пузыря.
Применяются также Elmiron® и/или препараты, восстанавливающие защитный гликозаминогликановый слой: хондроитинсульфат (Gepan®), гиалуронат натрия (Cystistat®) или их комбинация (Ialuril®) - не зарегистрированы в РФ.
Диета: лечение интерстициального цистита включает соблюдение подходящей диеты. Запрещенными при интерстициальном цистите продуктами являются острая пища, а также пища с повышенным содержанием калия (шоколад, помидоры, цитрусовые и др.), поскольку они раздражают мочевой пузырь. Исключают также кофе, чай, алкоголь.
Эффективным является расширение мочевого пузыря газом или жидкостью для уменьшения боли: это называется гидродистензией мочевого пузыря. Для максимальной эффективности проводится эта операция под общим наркозом.
Гидродистензия мочевого пузыря является неотъемлемой частью диагностического обследования при синдроме болезненного мочевого пузыря. Ее необходимо проводить в операционной под наркозом сразу после постановки диагноза для оценки его состояния и проведения биопсии с целью для дифференциальной диагностики.
Гидродистензия может быть кратковременной (от двух до десяти минут) с объемом растяжения, варьирующим в зависимости от емкости мочевого пузыря (в среднем 500 см'), достигается при внутрипузырном давлении от 80 до 100 см водного столба.
В случае преходящего улучшения болей после кратковременной гидродитензии французские урологии предлагают длительную гидрорастяжку мочевого пузыря, которая имеет еще более длительный эффект с течением времени. Ее проводят в операционной под анестезией (эпидуральной) либо с длительным растяжением (20–30 минут) во время цистоскопии, либо с установкой зонда мочевого пузыря с баллоном для растяжения, позволяющим мочевому пузырю оставаться растянутым в течение нескольких часов под контролем внутрипузырного давления.
Хирургическое вмешательство: хирургическое вмешательство применяется редко и рассматривается только в том случае, если все предыдущие методы лечения оказались неэффективными и симптомы сильно мешают человеку. Эта операция заключается в удалении мочевого пузыря. Новый мочевой пузырь иногда восстанавливают из части тонкой кишки, чтобы позволить пациенту поддерживать классический диурез.